FORMULAIRE A IMPRIMER ET A NOUS ENVOYER
 
Nom
Prénom
Téléphone
Date examen souhaitée
 
PIECES JOINTES
 
le coupon rempli le formulaire d'inscription
le certificat médical réglementaire une enveloppe timbrée à votre adresse
Les timbres fiscaux pour 108 € * Une photo d'identité récente
(découpage et photos numériques exclus)
Une photocopie de pièce d'identité
(CNI, passeport, permis de conduire,)

* DROIT D'INSCRIPTION 38 € - DROIT DE DELIVRANCE 70 €
71, Avenue de Pontaillac - 17200 ROYAN - Tél : 06 58 273 273
E-mail : permisbateauxroyan@gmail.com